子宮內膜異位症和不孕

因為太久沒寫部落格了，這次把報告放上來充數！這兩個禮拜在婦產科的不孕症組見習，這篇是指導老師陳俊凱醫師指定的報告，由我讀過的資料統合來，數據方面和見解和他人多少會有出入，有疑惑或錯誤的話，還是以婦產科醫師為主囉！因為我現在還沒執照。

何謂子宮內膜異位？

本文介紹不孕的常見原因之一—子宮內膜異位症(Endometriosis)。子宮內膜異位症是指子宮內膜組織在子宮外生長，通常出現在腹膜腔。子宮內膜異位症通常出現在生育年齡女性，約有3~10%的生育年齡女性受影響，不孕的女性可到30%~50%，有骨盆疼痛的到50%。好發位置有：卵巢(44%)、子宮後穹窿(34%)、子宮薦骨韌帶、骨盆腹膜等。卵巢的子宮內膜異位症，可形成內有棕色液體的子宮內膜瘤(Endometrioma)，所以又有「巧克力囊腫」（chocolate cyst）之稱；而生長在子宮肌層的稱為「子宮肌腺症(adenomyosis)」。它們的大小不一，可能只是幾公釐的小小突起物，也可以是好幾公分的囊腫。

子宮內膜異位成因

正常情況下子宮內膜細胞會隨著卵巢的分泌物而有週期性的變化，當動情素增加時，內膜組織也會增生長大，當動情素和黃體素都下降時，內膜組織便會脫落剝離，以經血的方式流出。

但這些內膜組織如何進到腹膜腔呢？雖然早在1920年代John A. Sampson提出的經血逆流(retrograde menstruation)仍是目前主要理論但仍有爭議，但其他病理因素也相當重要，如免疫因素、荷爾蒙因素、淋巴擴散、基因等種種原因，但目前沒有單一的理論可解釋子宮內膜異位症。

子宮內膜異位症表現

臨床上，子宮內膜異位症的主要表現有骨盆疼痛和不孕。疼痛的程度與位置和嵌入深度有關，不過也有嚴重但症狀輕微病人。而纖維化和沾粘引起的解剖上的扭曲可引起不孕，一些物質的分泌 （如前列腺素、細胞激素、細胞生長激素、生長因子)，也對正常排卵、受精和著床有害。

並不是每對夫妻都可如願的生育孩子，子宮內膜異位症是不孕常見原因之一。一對夫妻在正常性生活，沒有避孕的情況下，一年後仍然沒有懷孕，可請教醫師檢查。通常年齡越大，受孕的機率會下降，可能需要的時間會較長。男女都有發生不孕症的可能，造成不孕的原因中，通常男性與女性單方面的因素各佔 35％以上，雙方共同的原因佔20％，因此男女雙方應一同去看醫生，一起做檢查，共同解決問題。

因為子宮內膜異位症影響到正常解剖結構，所以研究顯示有較高比率引起異位妊娠，這是可能危及生命的！

如何診斷？

可以由骨盆疼痛、不孕、痛經、性交後疼痛的病史得到線索，配合內診或肛門指診，可能可摸到腫塊，子宮移動因沾粘受限。影像檢查上，超音波比電腦斷層和磁振造影便宜，雖然效果較差，但是較為實用。實驗室檢查上CA-125的升高和子宮內膜異位症有關。然後卵巢腫瘤、子宮肌瘤、骨盆腔炎症等也會引起CA-125升高。腹腔內視鏡，結合組織檢查是唯一可以確診的方式。

美國生殖醫學會(American Fertility Society)，訂定了子宮內膜異位症不同階段的分級，根據內視鏡檢查，依卵巢、腹膜、子宮後穹窿病灶的大小與深度，以及卵巢、輸卵管粘連的程度，分成極微(minimal)、輕度(mild)、中度(moderate)、重度(severe)。

如何治療？

很遺憾子宮內膜異位症至今仍算是無法被完全治癒的疾病，雖然是良性疾病，但卻有「惡性的」侵犯性。每個人受影響程度差異性很大，有些人幾乎沒有症狀，有的隨停經後改善，所以要根據個別需求（如年齡、症狀程度、有無需要生育），訂定治療方向。治療的短期目標是，減緩兩個主要症狀疼痛和不孕；長期目標是避免疾病惡化和防止復發。

目前有需多治療對子宮內膜異位症有幫助，但都有其極限。對於骨盆疼痛方面，藥物和手術都有效，各種藥物效果粗略來說差不多，而最佳的手術治療仍未被確認。對於子宮內膜異位症引起的不孕，包括了藥物、手術和輔助生殖科技。一般來說，藥物不被當作治療子宮內膜異位症引起的不孕症第一線，如Lupron Depot和Danazol，因為可能影響排卵。

治療不孕第一步是找出並且治療可逆的不孕原因。找出女性排卵疾病和輸卵管疾病、男性精液的不正常，這些引起的不孕原因相對簡單，這些種類約佔不孕夫婦中比例75%。子宮內膜異位症和其他無法解釋的不孕 佔了其餘25%，雖然這些配偶有排卵、輸卵管通暢、HSG正常、精液分析正常。

如果是子宮內膜異位症引起，得考慮腹腔內視鏡做保留性手術(conservative surgery)除去子宮內膜異位症引起沾粘，使骨盆腔內結構儘可能回復正常。但對於不打算再生育的婦女的治療，可能不只做保留性手術，而做決定性手術(definitive surgery)，移除子宮、卵巢、輸卵管。

如果第一次手術後，嘗試自然方式懷孕，但六個月沒懷孕，要考慮用clomiphene（俗稱的排卵藥）或促性腺激素促進排卵，並結合人工受精(IUI)，或其他人工輔助生殖方法，但如果輸卵管阻塞或者卵巢嚴重沾粘不適合，可能要考慮直接做試管嬰兒。

此外腹腔鏡手術後，某些醫師會用促性腺激素釋放荷爾蒙類似劑(GnRH agonist, GnRHa)，如Lupron Depot， GnRHa可以在手術後減少雌激素，降低復發，也比口服避孕藥更能降低子宮內膜異位引起的疼痛。雖然初期可能造成月經，但GnRHa長期使用可以調降腦垂腺功能，造成「藥物的卵巢切除（非真正的卵巢切除）」或「假性停經」。一般使用3到6個月，不超過6個月。可能引起的副作用有潮紅、陰道變乾、骨質疏鬆、失眠、性慾降低、疲倦和血脂的改變。骨質疏鬆多數研究認為，在停藥後12~24個月會回到接近正常。

許多研究顯示「加回去療法(Add Back therapy)」，使用很低劑量的雌激素和妊娠素(progesterone)可以減少副作用，但也發現有可能增加陰道流血，但這和用的劑量有關，而「加回去療法」幾乎不影響使用GnRHa得到的好處，且減少引起的副作用。

雖然在一些試驗中，手術後使用GnRHa，並不能增加懷孕。但是在做試管嬰兒前，對中度到嚴重的子宮內膜異位症女性用3到6個月的GnRHa，在一些臨床試驗顯示有效，雖然樣本並不大。

試管嬰兒是對多數女性有效的方式，但何時採取人工授精，女性年齡、經濟和男性精子因素，是重要考慮因素。如果女性年齡較大，或者男性精子較差，可能會跳過某些步驟，更快採取有效的治療方法，試管嬰兒是其中一個選擇。但根據研究，子宮內膜異位症，會降低試管嬰兒的成功率。

如果單單為了減輕症狀，而沒有懷孕的考量，可用GnRHa（如Lupron）、Danazol、口服避孕藥、非類固醇類消炎藥(NSAID)。GnRHa、Danazol、口服避孕藥(Oral contraceptive pills, OCPs)，最終都會造成假性停經，降低雌激素，內膜組織受雌激素濃度影響，所以會委縮。

口服避孕藥和Danazol現在較少用，因為口服避孕藥效果較差。而Danazol作用原理是造成高雄性激素、低雌激素的效果，所產生的副作用和這兩種激素有關，如青春痘、體重增加、潮熱、失眠等，副作用較大，使病人對藥物耐受性較差。非類固醇類消炎藥(NSAID)在子宮內膜異位的角色，主要還是減輕疼痛。GnRHa的作用機轉和原理在前文已經提過，副作用相對小很多，加上如果配合「加回去療法」，更能使病人耐受性更好，故現在常用。此外目的類似，但作用機轉不同的其他藥物臨床較少用，在此不贅述。